“Casa do Penedo” (ERPI) – Associação dos Idosos e Deficientes do Penedo

Nome completo (obrigatório)

Data de nascimento (obrigatório)

BI / CC (obrigatório)

NIF (obrigatório)

NISS (obrigatório)

Regime Segurança Social

Nº de Utente (obrigatório)

Outro subsistema de saúde

Email (obrigatório)

Telemóvel (obrigatório)

Morada (obrigatório)

Código Postal (obrigatório)

Localidade (obrigatório)

Tipo de incapacidades (obrigatório)

Causa(s) de incapacidade(s) (obrigatório)

Motivo da candidatura (obrigatório)

Valor Total de Rendimentos (€) (obrigatório)

Valor da Reforma (€) (obrigatório)

Complemento Dependência (€)

Pensão de Sobrevivência (€)

Outros, descreva quais e valores

O candidato usufrui atualmente de outro(s) serviço(s)? (obrigatório)

Sim Não

Se sim, indique qual/quais (Serviço de Apoio Domiciliário, Centro de Dia, outros)

O candidato foi encaminhado por… (obrigatório)

Particulares Um familiar Uma organização

Se foi por um familiar, indique qual o grau de parentesco. Se foi por uma organização, indique qual, o nome do técnico de referência e contactos.

Nome Completo

Telemóvel

Morada

Aviso legal (obrigatório)

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